保險理賠真的很難?13家險企上半年獲賠率超97%
2019年07月31日18:06

原標題:保險理賠真的很難?13家險企上半年獲賠率超97%

業內人士稱,現在保險公司理賠率都很高的,如果有一些報案沒有獲得理賠,肯定是報案沒達到理賠的要求,比如說帶病投保、得的病沒有達到重疾標準等。

一提到保險理賠,不少人會想到“理賠難”,甚至有人吐槽:保險就兩個“不賠”——這也不賠、那也不賠,但實際情況真的如此嗎?

近日,新京報記者整理了22家人身險公司自願披露的2019年半年理賠數據,其中有13家險企公佈了上半年理賠獲賠率的情況。

數據顯示,這13家險企上半年理賠獲賠率/個人業務理賠獲賠率均在97%以上,也就是說,100件被受理的理賠案件中,至少有97件能夠獲得理賠。這其中,不少險企的理賠獲賠率甚至在99%以上,例如天安人壽的理賠獲賠率就達到99.3%、吉祥人壽的獲賠率也達99.27%,這些數據的披露,有助於打破消費者對保險理賠的“偏見”。

中國人壽上半年賠付近222億元,賠付金額最高

據新京報記者不完全統計,共有中意人壽、富德生命人壽等15家險企披露了上半年理賠賠付件數,總計945.89萬件。同時,還有華夏人壽、陽光人壽等21家險企披露了上半年賠付金額,合計約551.55億元。

部分險企上半年賠付總金額

不管從理賠賠付件數還是總賠付金額來看,“壽險一哥”中國人壽都遠超出其他險企,位居前列。數據顯示,上半年中國人壽賠付件數達798萬件,同比增長27%,賠付金額近222億元,同比增長14%,平均每天賠付超過1.2億元。

另一家大型險企——平安人壽上半年總計賠付金額也突破150億元。其中,重疾賠付68億元、醫療賠付54.2億元、身故及傷殘分別賠付30.8億元及4億元。此外,太保壽險上半年賠付金額也超過了50億元,達78億元。

從理賠時效性來看,大多數險企從消費者申請理賠到錢到賬,一般都在1天到2天之間,一些險企的理賠時效性甚至低於1天,例如中國人壽理賠時效平均僅0.58天。

從大額理賠來看,不少出險保單上半年的理賠金額在百萬元以上,中國人壽、合眾人壽、愛心人壽、陽光人壽、太保壽險等上半年均出現了超百萬元的大額理賠案例,大額理賠的事由,多數是意外身故或因病身故。

多家險企獲賠率超97%,為何有些案件不賠?

上半年披露了理賠獲賠率數據的13家險企,理賠獲賠率/個人業務理賠獲賠率均在97%以上。其中,成立僅一年多的北京人壽個險獲賠率高達100%,同樣“年輕”的海保人壽,上半年的理賠獲賠率也為100%。

一些大型險企如中國人壽,上半年的理賠獲賠率為99.38%,太保壽險上半年個人業務理賠獲賠率大於99%,此外,還有9家險企上半年的獲賠率在98%以上,只有華夏人壽、前海人壽上半年的獲賠率略低一些,但也分別達97.45%、97.06%。

一位中大型壽險公司資深保險代理人王猛(化名)對新京報記者說,“我簽的客戶,報案的話,基本上都會理賠的,只要按照公司規定來,如實告知,到最後都能賠付。現在保險公司理賠率都很高的,如果有一些報案沒有獲得理賠,肯定是報案沒達到理賠的要求,比如說帶病投保、得的病沒有達到重疾標準等。”

北京聯合大學管理學院金融系教師楊澤雲也對新京報記者表示,出現保險公司不賠償的情況,主要是消費者投保時未履行如實告知義務,如帶病投保、重大疾病保險中未如實告知以往病史等。其次是不屬於保險責任的狀況,如醫療保險中的醫保外醫療費用等。

公交車身上一家人壽保險公司的保險理賠廣告。 圖/視覺中國

醫療險出險率最高,占總次數70%以上

不少險企在半年理賠報告中還詳細分析了理賠案例和數據。從理賠金額來看,不少險企的重疾理賠金額占比最高,例如信美人壽,其重疾出險金額就占了總金額的89.45%。這並非個例,在太保壽險、華夏人壽、陽光人壽等險企披露的詳細數據中,重疾賠付金額均在所有出險事由賠付金額之首。

從理賠件數來看,醫療類案件偏多,天安人壽、中英人壽、合眾人壽、中意人壽等多家險企的醫療(險)理賠次數,占總次數的比例均在70%以上,占絕對比例。

總而言之,無論是從理賠金額占比還是理賠次數占比來看,個人因疾病而發生理賠的情況,是比較常見的。這提醒普通消費者,在購買保險時,買一些具有醫療報銷或重疾賠付功能的保險“更容易用得上”,例如醫療險、重疾險等。

不過,記者也注意到,從理賠件均金額來看,還是比較低的,例如中英人壽公佈的數據就顯示,所有案件的平均賠付金額約為11.57萬元,其中,賠付額在20萬元以下的,占比合計高達81.9%,而賠付金額在50萬以上的案件僅占比0.5%。

泰康人壽在其半年理賠報告披露,惡性腫瘤件均賠款7.9萬元,但惡性腫瘤治療康複費用平均額度需12萬-50萬元;心臟病件均賠款6.6萬元,但急性心肌梗死治療康複費用平均額度需10萬-30萬元;腦血管疾病件均賠款5.7萬元,但腦中風後遺症治療康複費用平均額度需10萬-40萬元。

因此,普通消費者在預算充足的條件下,購買重疾險等產品時,可以適當提高保額,以更多地覆蓋患病後治療費用不足的風險。

甲狀腺癌成險企出險的重點疾病

從險企披露的理賠半年報中還可以發現,惡性腫瘤是重疾險或者醫療險出險的一大原因。而甲狀腺癌又是惡性腫瘤里最常出險的病種。

從數據來看,合眾人壽、同方全球人壽、陸家嘴國泰、北京人壽、信美人壽等多家險企,其出險理賠的癌症中,排名首位的是甲狀腺癌。例如同方全球人壽,其理賠報告中的高發癌症TOP5里,無論是男性還是女性,甲狀腺癌都排名第一位,其中男性38件,女性則高達135件。

據悉,甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,但治癒率也較高。在今年5月24日召開的“2019甲狀腺與頭頸部腫瘤綜合治療論壇”上,複旦大學附屬腫瘤醫院發佈的數據顯示,對該院近10年診治的26984例甲狀腺癌患者長期隨訪,5年生存率達98.35%。

在賠付率高的大背景下,關於是否要將早期甲狀腺癌在重疾險中除外或列為輕症責任,則成為今年監管開展中國人身保險業重大疾病經驗發生率表修訂工作的熱點話題之一。

按照現行規則,甲狀腺癌是惡性腫瘤的一種,而惡性腫瘤則是保險公司重大疾病保險的必保疾病之一,因此一般情況下,被保險人得了甲狀腺癌,都會獲得重疾險的賠付,由於發病率高,保險公司出險率自然也就高了。

一位資深保險產品經理對新京報記者坦言:“甲狀腺癌的理賠概率比較高,對於保險公司來說,出險風險高,如果將甲狀腺癌剔除出重疾賠付範圍或列為輕症責任,那麼重疾險還將有不少降價空間。需要擔心的是,若相關的條款真的實施,可能會出現消費者不理解,或者保險銷售以此炒作,誤導消費者等現象。”

確實有不少消費者對此表示不理解:“如果連癌症都不賠錢,那我還買保險幹嘛?”由此來看,甲狀腺癌最終是否會被列為輕症等,還需要監管層討論後定奪。

新京報記者 潘亦純 陳鵬 編輯 趙澤 校對 柳寶慶

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