防疫漫談:醫療衛生規劃需要的防災減災思維
2020年04月03日12:56

  原標題:防疫漫談:醫療衛生規劃需要的防災減災思維

  新冠病毒帶來的疫情衝擊著各行各業,面對這場戰疫,城市規劃師們集思廣益,積極助力防疫工作,“作為城市規劃者,我們可以做些什麼”等話題也引起了業內的廣泛討論。

  在北京市城市規劃設計研究院的支持下,中社社區培育基金啟動“城事會客廳”對話專欄,並將“防疫漫談”作為首期主題,邀請城市規劃專家共同探討城市規劃、公共管理、城市公共醫療等話題。

  “城事會客廳”未來將與澎湃新聞“城市漫步”欄目不定期聯合策劃專題,在“城市漫步”欄目首發。

因為我之前做過綜合防災減災的規劃,也做過一些醫療衛生專項規劃,我今天會重點從規劃的相關內容談起。
因為我之前做過綜合防災減災的規劃,也做過一些醫療衛生專項規劃,我今天會重點從規劃的相關內容談起。

  分級診療體系

  我們國家現行醫療體系的優質資源過度集中在大醫院,社區醫院沒有發揮應有的作用。在本次疫情當中,很多悲劇是因為百姓就醫無門造成的,原因就是大家把三甲醫院給擠癱瘓了。實際上有很多人是沒有必要非去三甲醫院不可的。

  對於分級診療體系的實質性構建,國家做了很多的努力,但是從這次的疫情來看,分級診療體系基本上沒有發揮到應有的作用,所以最後出現了醫療擠兌。如果我們有一個比較完善的分級診療製度,在疫情的最早期,由家庭醫生和社區醫院及時發現苗頭,判斷出病情的程度,再進行分類和篩選,那麼病人會被更恰當地對待,可能優質資源會集中到一些危重症的患者身上去,和現在的局面會完全不一樣。

  過度集中帶來的另一個問題是產生嚴重的“院感”(院內感染)。此次疫情中很多患者是在醫院內感染的。自下而上地看,很多病患的個體情況,是想找到一個醫生,找到一張床位,這些都處於求助無門的狀態。如果他有穩定的家庭醫生,有穩定的社區醫院作為他的責任人,那麼社會焦慮的情緒,包括無序的狀態,都能得到緩解。

  為什麼社區醫院和家庭醫生製度這麼多年一直髮展不起來?我覺得這不能完全怪老百姓的就醫習慣。很多人小毛病也要去醫院,是因為這些年來社區醫生的水平確實有很大的差距。如何改變這個局面?不管是控製傳染病疫情,還是從公共服務均等化的角度,“強基層”都應該是要堅定不移執行的策略。

社區醫院 許巍巍 攝
社區醫院 許巍巍 攝

  國家衛健委的某些專家也提出過,要建立醫共體和醫聯體,我非常讚同。醫共體是什麼?綜合醫院服務範圍內,所有的社區醫院就歸這家綜合醫院了,社區醫院的人、財、物和綜合醫院全部合成一個整體,所有的醫生技術力量,包括一些診療的手段全部是一體化的。在這種模式的支撐之下,社區醫院的水平就會有非常大的提升,老百姓才有可能願意走進社區醫院去看病。

  社區醫院解決不了的疾病,你的社區醫生會幫你轉診到上級醫院或相應專科醫院,幫你聯繫這些醫院的醫生或科室,或會診,或預約檢查。這避免了自己在大醫院掛不上號的情況,也給你帶來很多便利。實際上,普通患者對醫療資源或對醫學專業知識的瞭解和掌握是遠遠不及醫生的。如果把這個流程放到醫生環節里,那麼可能對患者來說,是個更加省心的事,類似首診負責製。即誰接診你,誰以後就為你負責。這個製度在有些國家都運行得很好,但是目前在中國還沒有怎麼建立起來。

  責任家庭醫生團隊(是不是可以借鑒責任規劃師團隊的製度),由不同級別的醫生構成,也有一個管理的延續性,把所有的疾病或者傳染病災害控製在萌芽狀態,及早發現,及早控製,能夠起到很好的作用。當然,這裏還有一個關鍵問題,就是我們國家的整體醫患比例,或者說每千人醫師數,與發達國家相比還有一些差距。2018年,我國每千人口醫師數為2.59人(德國、奧地利等發達國家超過4人),全球排名第48。充足的醫生數量,才能夠支撐完整的分級醫療體系。反過來,分級診療體系又能夠提高醫生資源的診療效率。如果能夠構建這樣的分級醫療體系,我們在規劃佈局方面就可以相應地進行空間上的匹配,區域醫療中心與其醫共體成員的社區醫院共同覆蓋一個服務範圍,實現生活圈的完整構建。

  醫院本身的規劃佈局

  目前我們國家的大部分綜合醫院的佈局還有比較大的脆弱性,都是一個門診大廳,裡邊是全體病人和科室的抽血、收費、影像科、藥房等等,永遠是人頭攢動、摩肩接踵的狀態。這實際上就是一個病原體的交換空間。

  是不是這種模式延續了這麼多年,就一定要繼續延續下去?我的一個朋友,他帶著孩子去醫院皮膚科看濕疹,結果孩子濕疹沒好,還得了流感。所有的科室都在這個大廳,從一個門診入口進去,然後經過大廳,分配到其他各個樓層。

醫院門診大廳 新華社 圖
醫院門診大廳 新華社 圖

  能不能夠讓患者在社區醫院抽血,然後再把血樣拿去綜合醫院化驗,或者發展一些獨立的第三方的化驗機構?實際上,這在國外是很普遍的,很多都是獨立的第三方機構在做檢驗,把結果返給醫生和患者,目前這在技術上是很簡單的問題。收費更是完全是有條件自助在線支付,如果醫藥再徹底分離,藥房也可以剝離出去。檢查設備的技術也在不斷革新,像現在的床旁CT這種輕便的設備,普遍成本也非常地低。那麼我們還需要這個集中的門診大廳嗎?我們完全有條件探索這種佈局的革新。

  我之前做了很多醫院的選址,這些醫院全部都要十幾、二十公頃的一大塊地,中間不讓穿路,必須是一整塊,還要封閉式管理,所有患者從一個口進去。我們能不能夠探討換一種方式,不要像購物中心似的大一統。這對城市的影響也是非常負面的,醫院選址選到哪,醫院大門口就堵車堵成一坨。

  我非常建議探索一些新的,比如以科室為單元的拆解的模塊化方式。其實這種分散佈局對於患者來說也很方便,不用在迷宮一樣的大醫院里去找各種東西。看皮膚科,就在皮膚科單元,看眼科就在眼科,一切都在自己的一個小的單元里解決,最大程度減少院內感染。外觀上也從高樓大廈轉變為相對低矮分散的多棟,配合小街區、密路網,對城市風貌和街道景觀有更好地促進。

  醫療衛生的災時應急保障

  之前中國的防災減災規劃按照住建部的要求,有地震、地質、防洪、消防這幾類。傳染病疫情一直沒有在裡面,在醫療專項規劃里也沒有什麼涉及。從災害損失來看,無論是死傷人數還是經濟損失,傳染病疫情造成的災損已經跟其他幾個災害不相上下了,是時候將傳染病疫情防控盡快納入城市綜合防災減災規劃體系中來了。而且在應急保障這塊,應該要有前瞻性,體現規劃的作用。

  在地震等重大自然災害或戰爭中,應急醫療也都非常重要。這一點上,應當堅持平災(平時和災時)結合、平戰(平時和戰時)結合的原則。大家都提到火神山和雷神山醫院,我認為不管是在救人方面,還是在提振人心、引導輿情上都發揮了正面作用。但是我想,如果有事先編製好的應急醫療規劃,應該還可以做到更好、更科學。

  兩座醫院建設期間,我也每天“雲監工”。我發現,這樣一個大型傳染病醫院,它後面不遠處就有密集的住宅樓。如果事先有一個很好的規劃,那麼在選址上可以做更充分的論證,也可以在市政交通設施方面做好預留,還可以事先論證好疫情結束的時候怎麼再利用,避免浪費。

  我們也可以在現有的傳染病醫院選址和建設的時候,留有一定數量的預留接口。空間、用地和技術接口都預留,事先做好應急擴展設計,一旦有緊急情況發生,就可以在最短的時間內擴展出大量床位。從時間、設施的水平和效率上,包括財政方面,應該都會比完全獨立選址、新建一個要好很多。

  以色列的郎邦醫院,有地下三層、共1200個停車位,在需要的時候,可以在72小時內轉變為2000個床位。停車場在設計之初,已經考慮了適應醫院需求的通風和過濾系統、背景照明和手術用燈光,以及天花板懸吊的手術用附件。是一個平戰結合、平災結合的好案例。

以色列郎邦醫院
以色列郎邦醫院

  另一方面,城市規劃還是應該發揮綜合統籌的作用。我們在做綜合防災減災規劃的時候,會發現很多災種功能的需求是近似的,又略有不同。規劃的作用應該是能夠把這些不同的綜合統籌起來。比如在人防(人民防空)規劃中,醫院系統是很重要的一部分。如果能夠在我們的人防醫院設計之初就考慮到平戰結合、平災結合,我覺得是對於資源的一種最大的統籌。

  還有非常重要的一點是醫療物資藥品的儲備製度。以往我們國家在應急救災方面是公認比較強的,大部分救災工作都比較高效有序。救災的主責部門——民政部門有明確的物資儲備標準,有分級設置的物資儲備庫,對於儲備物資的種類、數量,以及儲備庫的交通條件都有明確規定(有些高等級倉庫要求有鐵路專用線和直升機起降能力)。應急避難、中長期災民安置也有比較明確的規劃。

  但是這次疫情,歸口不在民政。初期醫療物資的渠道沒有暢通起來,對一線醫護人員造成了一定程度的困擾。今後有必要在醫療衛生專項規劃中,增加應急物資儲備相關內容。對於有保質期的藥品,應該建立流通儲備製度和應急預案,還要定期舉行應急演練。

  從全世界防災的共同經驗得出,演練和預案都非常重要。有預案但不演練,預案也不知道是否可行。所有的環節,比如藥品和口罩如何從廠家到醫患人員手中的流程,必須要經過演練,整個流程的環節才能夠打通。演練是非常重要的,世界上各個防災、救災、減災比較強的國家,比如日本,是有非常完備的演練製度的。國內包括四川的地震演練已經做起來了,但是其它災種的演練還是相對欠缺。我認為,這次的傳染病疫情,如果我們事先做過相應的規劃,那麼至少在預案和演練這個環節,還是會有一系列系統性的考慮的。

  醫養結合,急慢分離

  醫養結合是一個大的價值取向,但是在技術操作層面,不是所有的“醫”(醫院)都能和“養”(養老機構)去結合,因為醫的種類非常多。剛才講到分級診療,還有一個詞叫急慢分離。現在中國的醫療體製,所有的病患全部在綜合醫院,導致一些慢性的康複性的病人無處可去,因為有醫保的限製,醫院到時間就會讓患者出院。但實際上患者有時還達不到能夠回家的程度,比如術後康複的,傷筋動骨的,癌症中晚期的,中風後遺症的患者,對康複醫院有很大的需求,這在中國是短板,缺口很大。

  在國外,急慢分離是推行得比較成熟的,我們也應該去借鑒。我認為,醫養結合,結合的一定不是區域醫療中心。首先要考慮什麼樣的醫院才能夠和養老設施結合,這也是規劃技術人員需要考慮的問題。比如剛剛提到的慢病的康複護理醫院這種類型,是具備和養老設施結合的可能性的,而且規模一定不能太大。如果太大,把它混在一個地塊里,會給大家造成混亂。

  (作者張帆系中建院中國建築設計研究院有限公司城市規劃設計研究中心總規劃師、教授級高工、註冊規劃師。“城事會客廳”是中社社區培育基金開闢的社會公眾與城市規劃者對話專欄,期待透過各行各業的眼睛,從立體的視角看待城市面貌,思考城市問題與發展潛力。)

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