這位新冠肺炎重症患者上了62天ECMO 還換了肺
2020年07月03日05:36

  原標題:長夜的盡頭

崔誌強 受訪者供圖
崔誌強 受訪者供圖
林慧慶 受訪者供圖
林慧慶 受訪者供圖
4月20日,崔誌強接受肺移植手術中。陳浩/攝
4月20日,崔誌強接受肺移植手術中。陳浩/攝
國家衛健委專家組在武漢大學人民醫院東院對崔誌強進行術前評估。陳浩/攝
國家衛健委專家組在武漢大學人民醫院東院對崔誌強進行術前評估。陳浩/攝
肺移植術後,醫護人員幫助崔誌強站立訓練。圖中左一為李光。武漢大學人民醫院供圖
肺移植術後,醫護人員幫助崔誌強站立訓練。圖中左一為李光。武漢大學人民醫院供圖

  2020年春天,這條命是死是活,已經由不得崔誌強了。

  他的肺不再工作,機器抽出他的血液,加了氧再輸回去。

  藥物讓他沉睡了兩個多月。這位新冠肺炎重症患者還活著,但活著的條件昂貴又殘忍——ECMO(體外膜肺氧合)不能停機,他也無法真正“醒來”。

  他陷入了一個漫長的夜,而這夜色還籠罩著很多人。

  武漢花樓街,崔誌強離家就診後,女兒崔瑛夜裡常常失眠。她因此注意到,醫院的通知短信總在淩晨三四點發來,醫護人員剛剛忙完。面對全新的敵人,他們沒有特效藥或是外科辦法,沒有參考文獻,在黑暗中摸索著迎戰。重症和危重症領域是夜幕下的沼澤,先進的醫療設備拽著一些人的生命,另一些人則被吞沒。

  對於“壞消息”,崔瑛早有心理準備。但她還是希望父親再撐一撐,至少撐到武漢解封,家人能送他一程。在武漢支援的四川大學華西醫院重症醫學科主任康焰則更敢想,他想在儀器拖住的時間里,尋找轉機,讓崔誌強活。

  事實上,針對這類新冠肺炎導致肺纖維化不可逆、離不開生命支持設備的患者,全世界的醫生和研究者都在探索。

  一種可能性在暗夜中閃著微光。肺不行,別的器官還行,那換個肺,行不行呢?

  1

  武漢大學人民醫院胸外科醫生林慧慶試圖抓住那一點光。

  關於新冠肺炎患者的肺移植手術,早在2月底,她就向醫院提交了可行性報告,3天后院領導簽字,“同意”。到了4月,國家衛健委開始主導這項工作。

  4月裡的一天晚上,她見到了崔誌強。確切地說,是通過儀器數值、病案資料和醫護人員的講述初步判斷,患者有沒有條件“換肺”。此前,中國已經完成4例新冠肺移植手術,有患者術後成功脫離ECMO。

  快到午夜時分,林慧慶才結束工作,離開武漢大學人民醫院東院區。她駕車誤入東湖湖區。手機導航失靈,周圍一片寂靜和黑暗。

  幾個月後,林慧慶回想那個時刻,覺得是一種隱喻——她很害怕,但必須找到出口。

  “你做這個不怕感染嗎?”時任科主任曾問她。

  “這種病人總要有人做的。”這位兩個孩子的母親回答。

  在見到崔誌強之前,她曾去金銀潭醫院現場評估兩位患者,看他們是否符合肺移植條件。在研究患者資料後,她理出一份“新冠肺移植評估要求”‍。

  這是一組相當苛刻的條件,包括心肝腎功能要基本正常、凝血功能正常、細菌感染得到控製、多次核酸檢測(鼻咽拭子、肛拭子、支氣管肺泡灌洗液)持續陰性等。在衛健委專家組一位教授提示下,林慧慶又補充了“患者在清醒狀態下同意”條款。

  令人遺憾的是,金銀潭醫院的兩位患者,一個患有菌血症,一個有持續性的低血壓,都未滿足條件。

  4月15日,林慧慶又去同濟醫學院附屬協和醫院看了6位患者,同去的還有東南大學附屬中大醫院副院長、重症醫學科主任邱海波和國家衛健委醫政醫管局醫療質量處副處長馬旭東。

  經過評估,6名新冠肺炎重症患者中有兩人符合肺移植條件。但在“神經清醒”後,他們一個點頭接受,一個搖頭拒絕。

  ‍“我們充分尊重病人對生命權利的自主選擇。”林慧慶說。

  4月16日下午,她得知“本院好像有個人能做移植評估‍”。那個人就是崔誌強。

  ‍林慧慶馬上出發,她開了一個半小時車,晚上8點多趕到人民醫院東院區。“危重症到末期的那些患者,他們真的等不了,隨時出現細菌感染,他們就可能失去機會。”

  進入ICU病房後,林慧慶翻看了崔誌強的全部資料,瞭解他的感染狀況和‍營養狀況。呼吸機監測到的數值顯示,崔誌強肺的順應性只有12釐米水柱,不能“像氣球一樣吸氣換氣”。她嚐試調低ECMO指標,崔誌強無法耐受。

  這說明他的肺徹底失去功能。 “這些都符合肺移植的條件,最重要的是,從3月7日開始,他每次接受核酸檢測,結果都是陰性。‍可以說他已經不是新冠肺炎患者,但有新冠‍後遺症”‍。

  評估在臨近午夜時結束,林慧慶心裡有隱約的興奮和憂慮。崔誌強大概率就是她要尋找的病人,但此前,她沒有做過病毒性肺炎的肺移植手術,國際上可查的相關文獻也只有4篇。‍

  兩天后的傍晚,一列火車停靠在武漢漢口車站,陳靜瑜踏上站台。

  這位著名的中國肺移植專家此前已經完成兩例新冠肺移植手術。他將和林慧慶一起,試著終結崔誌強的漫漫長夜。

  2

  夜晚降臨的徵兆,最初只是一小團磨玻璃影。

  除夕吃完年夜飯,65歲的崔誌強說身上發冷,有可能發燒。當時武漢已經封城,崔家人感到了恐懼。老幼五口居住在老房子裡,房間小,通風不好。崔瑛回憶,怕是“那個病”,家裡開了一夜門窗,寒風不停地灌進屋來。

  第二天,崔誌強到花樓社區醫院就診。CT影像顯示,他的右肺上野有小面積感染。他輸了液,開了點藥就回家了。

  兩週過去了,崔誌強還發燒。他再去社區醫院時得知,放射科醫生被確診了新冠肺炎,沒人拍片子了,這才將自己的情況上報社區。

  2月6日,崔誌強被接到定點酒店隔離。

  崔瑛記得,離家前,父親吃了一大碗麵,“又酸又辣”。她以為父親很快就能回家,因為“得了那個病怎麼會有好胃口”。

  一隻薄薄的保鮮袋,裝著牙刷和充電器,崔誌強拎著就出門了。

  2月7日,他到武漢市紅十字會醫院就診。“太嚇人了,到處都是人。”他在和家人聯絡時說,有人發飯,但座位靠搶,也不能喝水,一旦去洗手間,座位就被人占了。

  當天,崔瑛接到通知,崔誌強核酸檢測“雙陽”,確診新冠肺炎。隨後,他的病情迅速惡化,開始出現呼吸衰竭的症狀。醫院床位緊張,有幾天,他在樓上吸完氧,又得下樓坐著。

  崔瑛不敢去醫院看爸爸,怕自己被感染,“媽媽和我孩子怎麼辦”。她心中充滿愧疚,為過去和父親的每一次爭執而後悔。

  2019年,崔誌強剛滿65歲,拿到老年證後他很高興,因為可以免費公交出行,帶外孫去玩。

  退休前,他受過工傷,調到企業工會,“畫黑板,寫海報”。退休後,他幫女兒帶孩子,給妻子做飯。他離開家的日子裡,妻子幹他平時的活兒,才意識到“他原來那麼累”。

  在女兒的印象中,崔誌強性格溫和隱忍,疼愛妻女。他是家裡的長子,弟妹有事都會問他。誰家鬧矛盾,他會幫著勸。“他不在,沒有一點家的感覺了”。

  崔瑛每天都問父親的情況,她意識到,手機網絡的另一端,崔誌強的信號正在慢慢變弱。他說不上幾句話,回覆微信的次數也少了。

  2月16日之後,父女倆徹底失去聯絡。那天,崔誌強發來信息,說不知怎麼回事,特別難受。第二天,崔瑛聯繫醫院得知,父親上了有創呼吸機,已經不能說話了。

  2月18日,呼吸機也無法維持崔誌強的血氧飽和度,他的命交給了ECMO。

  “我很感激了,紅十字會醫院只有兩台這個機器,我爸爸用了一台。”崔瑛說。根據她當時瞭解到的情況,一些新冠肺炎重症患者連兩三天也沒撐過去,社區里有的一家人全部走了,有的兩口子走了,留下孤兒。“最難受的不是得了什麼病,而是一家人見不到最後一面”。

  回憶那段日子,崔瑛說武漢的天是灰的。有時她聽見飛機從頭頂掠過,會嚇得要命。“我以為國家不要我們了。”後來她在廣播里聽到,支援武漢醫療隊的數量不斷增加,忽然意識到,“那些飛機,是來幫我們的”。

  3

  康焰就在某架飛機上。

  3月18日,崔誌強轉院至武漢大學人民醫院東院區,由四川大學華西醫院醫療隊負責。

  “送來的時候病情很重,片子很糟糕,肺的纖維化特徵很明顯。”華西重症醫學科主任康焰說。但他非常想救這個人,因為除了肺不好,崔誌強的心臟、肝腎等功能很好,很有希望。而且“他才60多歲,在武漢的病人里年齡真不算大的”。

  隨著治療推進,這位中國重症醫學領域的頂級專家曾嚐試著幫崔誌強擺脫ECMO。他把儀器的指標調低一點,期待肺多少能發揮點功能。但結果是,一點都不行。儀器必須維持在“全流量”的水平,崔誌強才能不缺氧。稍微停一下機,生命體徵的數值就跟著“不對了”。

  康焰不死心,他給崔誌強的肺拍CT片,繼續監控儀器的數值。但結果令他無奈,“影像學上沒有改變,功能上也沒有改變”。他後來回憶,當時沒想過肺移植,更想不到這些檢測結果後來能成為重要的評估標準。

  “我知道困難,就想撐住一天算一天。”這位醫生只期待在ECMO爭取到的時間里,繼續治療,寄望於患者的肺能好轉。

  4月6日,華西醫療隊撤離武漢。康焰不放心,提前去找院領導談,要把5名重症患者託付給人民醫院重症醫學科主任周晨亮。

  “我去他科里會過診,每天一起線上討論,他理論和實踐水平都相當不錯。”康焰回憶,回到成都後,他仍在群裡關注每個重症患者的情況,“捨不得退群”。

  “這些患者還能到哪裡去呢?沒有地方可去,如果不能交接好這些病人,華西隊就不能按時撤離。”周晨亮說,這些醫生對重症患者,一方面重視病情,一方面很有感情。

  周晨亮接管了崔誌強的長夜。

  當時人民醫院東院的重症醫學科只有7位醫生,他向醫院申請了外科支援,開了動員會:“一定要救回來。”

  與此同時,國家衛健委專家組還有20人留在武漢,赴各醫院處理重症病人。周晨亮記得,北京朝陽醫院副院長童朝暉、北京宣武醫院重症醫學科主任薑利都來過,第一次來,童朝暉就提出了很重要的意見。

  也是在那段時間,“重症八仙”的稱號開始被人們熟知,代指8位駐守在武漢的重症醫學頂尖專家。

  沉睡中的崔誌強不知道,“八仙”中,康焰、童朝暉、薑利、邱海波、鄭瑞強都曾站在他的病床前。

  “這是個接力的過程。”周晨亮說,“幫病人撐過最艱難的時候,我相信還是有希望的。這個病我們不熟悉,但現在手裡的‘武器’比2003年(SARS疫情時)多多了。”

  崔誌強使用ECMO已經一個多月,細菌通過穿刺插管進入他的血液,引發嚴重感染。感染得不到控製,他會在幾天內死亡。周晨亮想給他更換新管子。

  這存在巨大的風險。換管出血量大,ECMO還要停機,患者可能撐不住。此外,“噴濺操作”還有可能讓醫護人員感染病毒。

  那段時間每天下午,周晨亮要參加國家衛健委組織的例行討論會。專家們對前一天的新冠肺炎死亡患者病曆進行複盤,為臨床醫生提供決策參考。醫生們習慣把這個會叫做“死亡討論會”。

  在重症醫學科工作了11年,周晨亮有職業化的“謹慎”。但在某一次死亡討論會後,他決定“冒險”。

  “無作為讓病人慢慢死去,我不接受。做了所有努力,無力回天,我不遺憾。”周晨亮說,“但有作為,需要有人撐著你。”

  康焰曾解釋過這種“背後的力量”——應收盡收,應治盡治,國家給醫生機會,心無旁騖,不考慮經濟、不考慮其他,只單純考慮醫療問題,用最好的方式救病人,甚至要有勇氣去冒險,探沒人走過的路。

  4月11日,周晨亮和幾位同事戴上正壓面罩,開始為崔誌強更換ECMO管線。

  插入靜脈的導管有小拇指粗,拔出後需要按壓穿刺口止血。崔誌強長期使用“肝素”,凝血功能不正常,周晨亮用上了魚精蛋白,試圖抵消肝素的抗凝作用。

  頸內靜脈導管更換順利,股靜脈導管拔除後,出血嚴重。失去ECMO支持,崔誌強的血氧飽和度持續下降。

  周晨亮一邊用紗布按壓止血,一邊摸索著崔誌強股靜脈的位置,鎖定原穿刺孔下方1釐米處,“盲穿”一次成功。

  ECMO重新上機,血氧飽和度直接攀上95。

  止血紗佈滿病床都是,“視覺衝擊力很強”。周晨亮回憶,“那是我職業生涯中第一次ECMO換管。”

  崔誌強的血液感染控製住了。僅僅一週之後,這場冒險的意義就凸顯出來——它為肺移植手術的條件清單,打上了又一個對勾。

  對於醫生的嚐試,崔瑛從不質疑,她“依從性”很好,信賴每一份醫囑。她還會提前檢索一些醫學術語,以便節省醫生和她談話的時間。

  在內心深處,她接受了父親可能不會醒來的結果,勸慰母親:“爸爸要是走了,你和我還能再活100年嗎?人早晚都會走到那一步,誰也逃不了。”但她又怕遺憾,每天給不可能回覆的父親發短信、微信。手機里與父親的對話框,留下她一個人長長的獨白。

  “爸爸,求求你加油好不好?”

  “爸爸,我會好好照顧媽媽!”

  “爸爸,你在幹嘛呀,我們等你回家。”

  她記得過去,父親曾要她答應,萬一有天不行了,千萬別給他插那麼多管子。父親上了ECMO之後,她發短信向他道歉。

  4

  儘管對父親即將承受的痛苦有所預料,但崔瑛還是同意了肺移植手術。她和母親考慮過賣房子,醫生告訴她,治療費用不需個人負擔。

  “沒什麼可猶豫了,不做是百分之百沒希望,哪怕只有百分之一的希望也要做啊。”崔瑛說。那是4月18日,醫生叫她去談話,她“見到了一屋子有名氣的、厲害的人”。此前,崔誌強已通過國家衛健委專家組的評估,針對手術還舉行了倫理討論。

  崔瑛把消息告訴紅十字會醫院,當初治療過崔誌強的醫生激動得哭了。

  4月19日,一場規模龐大的術前會議在武漢大學人民醫院東院區召開。一大早,周晨亮帶崔誌強拍了CT片,跑著送到會場。

  林慧慶腦中長長的條件清單,打上了最後一個對勾。在這條足跡尚少的路上,已經集結了一支隊伍。人們期待往前走,會看到長夜的盡頭。這一晚,林慧慶失眠了。

  4月20日下午,林慧慶在崔誌強胸口劃下第一刀。電刀切開皮下、肌肉層,她看到了他的肺。

  那是魔鬼的宅邸,灰中泛黑,“基本沒有血色”。受新冠病毒侵害,肺組織已經高度纖維化、萎縮、變小。

  外科醫生的手觸覺敏銳,林慧慶平時能徒手摸出3毫米的肺結節。這台手術採用三級防護,她全程戴著3層手套,“要讓大腦冷靜下來,控製每一次切割、縫合、遊離的動作”。

  觸碰到肺部時,她感覺“硬硬的,沒有正常肺組織的海綿感”。

  為了防止切口出血,手術團隊先結紮了崔誌強的胸廓乳內血管。

  隨後,林慧慶手持電鋸,伸向面前棒狀的白色骨頭。她要做的是“第四肋間橫斷胸骨”,這是肺移植手術開胸的經典切口之一。

  戴著四五斤重的正壓面罩,林慧慶好像身處隔音層,其他感官也被“一層一層裹起來”。所有醫護人員無法用語言交流,生命監護儀器的提示音量被調到最大。

  崔誌強的整個胸腔暴露出來,“大血管看得到,心臟在跳”。

  醫生們阻斷崔誌強的左肺動脈,測試他僅憑右肺能否支撐手術過程。

  儀器發出報警聲,崔誌強的心率下降到每分鍾40次,高壓降到70毫米汞柱。

  此時,原來使用的VV ECMO不夠用了,需要用VA ECMO。簡單來說,後者除了能夠輔助肺部,還能支持心臟。武漢大學人民醫院心外科主任王誌維上台,在主動脈上做切口,縫“荷包”,用來固定插管。

  “主動脈多粗啊,一旦控製不好血要頂到天花板上去的。”林慧慶打了個比方。VA ECMO建立完成,崔誌強各項生命體徵穩定。

  “正事兒剛要開始”。醫生們接下來要切除病肺,再將新肺接入胸腔,完成“供受體吻合”。

  林慧慶打開崔誌強的心包,一共有“三處四條”管路需要離斷:上下各一條肺靜脈、一條肺動脈主幹以及支氣管。手術用上了“之線切割縫合器”。“相當於一個訂書機,釘子打上去(閉合管路)的同時直接切斷。”林慧慶解釋說,打斷支氣管之後,肺全部拿出來了,“摸上去疙疙瘩瘩,很重”。

  崔誌強被新冠病毒摧毀的肺離開了他的胸腔,進入標本盤。

  一支早就做好準備的轉運團隊馬上接管了這個“世界上獨一無二的標本”。押運人員穿著三級防護衣物,將密封的病肺帶上生物標本轉運車,送往中國科學院武漢病毒研究所。

  後來,研究人員從這個標本中選取了20個位點檢測新冠病毒,全是陰性。“我知道有手術後轉陽的病例,但崔誌強確實給我們爭氣。”林慧慶說。

  手術室里,兩位醫生開始修剪器官捐獻者的供肺。它來自雲南,林慧慶的同事、武漢大學人民醫院胸外科醫生王博專門飛到昆明,把器官轉運箱帶回武漢,救護車已在天河機場等候,警車一路護航。

  崔誌強等到的供肺很健康。術前評估,它的氧合指數達到430,捧在手上,“很輕盈”。捐獻者只有20多歲。

  一切到了最後階段。供肺主要由陳靜瑜進行吻合,要求血管不狹窄、不扭曲、不成角、不撕裂。這一步要使用無損傷血管鉗,在吻合肺動脈與左心房,特別是左心房時,鉗子的位置不能太靠近心臟,也不能太遠。

  當管路全部接通時,崔誌強胸腔里淡灰色的供肺,瞬間變成柔和的粉紅色。新肺看起來運轉正常,醫生們慢慢放開血流,讓它逐漸適應。

  “逼近醫護人員的極限。”林慧慶說。三級防護下,無法進食進水,手術進行到四五個小時,正壓面罩電量耗盡,還要更換電池。手術進行到七八個小時,“我已經開始感到煩躁”。

  最終,曆時8個小時的手術結束。崔誌強的循環、呼吸系統恢復正常,VA ECMO撤下。

  崔瑛和家人一直在醫院大門外等,等到“轉鍾”(日期變更)。其間他們曾排練,如果有記者來訪問,就對鏡頭整齊說出“感謝國家”。

  5

  而崔誌強說出的第一句話是,“好疼”。

  接受肺移植手術44個小時後,他成功脫離使用62天的ECMO,恢復自主呼吸。

  夜色在一點點褪去,他從漫長的昏睡中逐漸甦醒。

  但由於長期臥床,崔誌強的肌力為零,褥瘡面積大,還要對抗排異、出血等問題,康複非常困難。

  這艱難的一程,李光開跑了。

  這位武漢大學人民醫院重症醫學科副教授1月18日接到命令支援金銀潭醫院,4月8日剛回來。

  從4月20日開始,由他接管崔誌強。

  “不管颳風下雨,我天天在這兒,週末也跟他在一起,沒有節假日。”李光說。崔誌強術後初期,他需要不斷調試儀器,測試移植肺的功能。ECMO停機後,他又觀察了12個小時,才正式撤機。

  4月29日,人民醫院東院區關閉,崔誌強被轉到主院繼續接受治療。他從只能轉動一側眼球,恢復到可以手捏橡膠球。他能說“疼”“謝謝”“想回家”。到了6月,他可以唱完一首《團結就是力量》,能自己坐一小會兒。在醫護人員的幫助下,他還可以走一段路。他開始聊起武漢的美食,觀看手機裡外孫的視頻。他病房的防護級別調低,能常常見到家人。與妻子久別重逢時,他眼淚一下子湧出來。

  康焰在微信群裡看到崔誌強,“完全是另一個人了”。

  這一個人,由6名醫生、13名護士、2位康複師和一位心理師組成的團隊治療,他的醫療費累計已超過人民幣300萬元,全部由國家承擔。

  “生命留住了,那當然值得。而且不管成不成功,不管什麼樣的生命,不能拿300萬元去比。”康焰說,國家提的就是“集中救治”,最重的患者集中到水平最高、最有能力、條件最好的醫院。越是生命垂危,越要給最好的治療。費用上有國家支持的話,醫生和家屬都沒有顧慮。

  “看看病人家屬的反應,就知道做這件事值不值得。一些家庭的悲劇就這樣被我們逆轉了,這就是最大的意義。”周晨亮說,“重症醫學發展到今天,我們到底能努力到什麼程度,這次的經曆完全刷新我以前的認識,有些人我覺得肯定救不過來,最後還是救回來了。

  他記得自己到重症醫學科後不久,接診過一個9歲患兒,上了呼吸機。小男孩不能說話,難受時就看看他,他就趕緊調試儀器,讓孩子舒服一點。晚上,他睡在男孩對面的床上,不敢離開。就這樣守了三天三夜,小男孩終於轉出ICU病房。臨別時,一隻小手從被子下面伸出來,緊緊抓住了他的手。

  “我們從沒有過言語交流,但他的意思我懂。”周晨亮說,“重症病人在最無助的時候,很孤獨,很恐懼,他的身邊沒有家人陪伴,我們是唯一的依靠。”

  崔誌強清醒後完全不記得這位醫生,也沒有人特意去介紹,周晨亮笑著表示“我不需要”。康焰則說:“沒在意過這個事,病人康複了,醫生就滿足了。”

  作為80後,李光小時候的夢想是當超級英雄,拯救世界。後來,他成了一名重症醫學科醫生,每天,他把羊水栓塞的、腦出血的、重症胰腺炎的、溺水的、中毒的患者從死神手裡往回搶,試著讓停跳的心臟跳起來。

  他曾接診一位懷著三胞胎、發生心衰的黑人婦女,“一口氣救四個”。也曾在馬路上被一位女士拉住,說起他治癒她兒子的往事。

  不久前,崔誌強接受褥瘡手術。瘡口10釐米×12釐米,術後他不能活動,情緒低落。除了給出治療方案,李光還要在精神上鼓勵他。

  “不枯燥,時間長了產生一種特殊的感情。”李光說,“‘老崔’是個曆史性的人物,而且我們互相陪伴了這麼久。生命至上,不光要說到,還要做到。”

  在他看來,新冠肺移植是科學探索,是黑暗中的一點光明,但要到達真正的亮處,路途還很長,很崎嶇,甚至充滿危險。對這位“超級英雄”來說,下一隻怪獸,也許是排異,也許是出血,也許是患者精神上的放棄,很多事他無法預料,但他做好準備迎戰。

  崔瑛還是很擔心父親,但對這個武漢女子來說,她的城市,天空已經不再灰暗。有天她打出租車去醫院,半路司機忽然問她,你爸怎麼樣了。

  她定睛端詳,發現那是樓下一位老街坊。崔瑛有點驚訝,她本以為爸爸沒什麼朋友。

  “再來醫院我送你。”司機說,“之前不敢問是怕他好不了,等他回家,我們都去表示。”

  車程要一個半小時,抵達的時候,崔瑛看到計價器沒有讀數。

  (中青報·中青網記者雷宇、王鑫昕對本文亦有貢獻)

  中青報·中青網記者 秦珍子

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