新冠疫情下中國結核病發病率轉降為增,耐藥結核病情況嚴重如何應對?

2021年10月28日14:09

原標題:新冠疫情下中國結核病發病率轉降為增,耐藥結核病情況嚴重如何應對?

作為結核病高負擔國家,目前我國結核病防控形勢仍不容樂觀。我國是全球30個結核病高負擔國家之一,位居全球第2位。

21世紀經濟報導記者 魏笑 深圳報導 近日,世界衛生組織發佈了2021年全球結核病報告。

世界衛生組織總幹事譚德塞對此表示,這份報告證實,新冠大流行導致的基本衛生服務中斷已經開始破壞多年來在防治結核病方面取得的進展。

據悉,WHO 2019年公佈的全球死因別數據表明:結核病是單一傳染源的頭號死亡原因,也是全球第13大死因。受新冠肺炎疫情的影響,預計2020年結核病作為單一傳染源的死亡原因將降至第2位。

此外,受新冠影響,結核病患者的發現在過去一年呈現下降趨勢,全球愛滋病病毒陰性人群的結核病死亡數從2019年的121萬增加到128萬,是近十五年來的首次上升,其可能由於新冠肺炎大流行期間,基本結核病診斷和治療服務的提供受影響所致。

作為結核病高負擔國家,目前我國結核病防控形勢仍不容樂觀。我國是全球30個結核病高負擔國家之一,位居全球第2位。

實際上,傳播是控制耐藥結核病的主要矛盾,因此控制策略要有所改變。在防控模式方面,中國疾控中心曾與蓋茨基金會合作開發、驗證並在三個省成功推廣了新的結核病防控模式,目前這一成功的創新模式還有待在全國範圍內進一步推廣。

另外,值得關注的是,目前耐藥結核病治療存在週期長、療效差、藥物副作用大、治癒率低等問題。對此,深圳市三院於2年前開展“全口服短程方案治療耐多藥結核病的多中心隨機撤藥試驗”,現已有初步成果。

深圳市三院肺二科主任醫師鄧國防向21世紀經濟報導記者介紹,既往國際公認的耐多藥結核病整體治療時長長達18-24個月,其中約半年時間患者需要接受注射治療,患者依從性低。而目前全口服短程方案能有效明顯提升患者依從性。此外,治癒率也得到了顯著提升。

耐藥結核嚴重

結核病是由結核分枝杆菌引起的一類重大傳染性疾病,大多數人體內都會接觸到結核分枝杆菌,但一般不會發病;如果發病,只要嚴格按醫生要求,規律全程服藥,絕大多數的結核病是可以治癒的。

2020年我國結核病發病率轉降為增,耐藥結核病疫情嚴重。《2020年度全球結核病報告》顯示,2019年,全球已接受過結核病治療的患者中有18%-21%為耐多藥/利福平(一種結核病一線藥物)耐藥結核。其中,我國耐多藥/利福平耐藥結核病患者約有6.5萬,占全球病例的14%。

鄧國防介紹,耐藥肺結核主要是指對一種或者說一種以上的結核藥有耐藥性,所耐藥物種類越多治療越困難。而耐多藥肺結核是指肺結核患者體內的結核菌至少對異煙肼、利福平兩種抗結核藥物耐藥。

複旦大學基礎醫學院教授高謙介紹,結核病耐藥產生有兩個方面,一是由於治療不當產生的獲得性耐藥;二是被耐藥結核病人攜帶的耐藥結核菌傳播感染導致。

耐多藥肺結核如何診斷?“得了肺結核,按醫囑規範完成6~8個月的治療,就是預防發展為耐多藥肺結核最好的措施。要想準確診斷耐多藥肺結核,除了常規的胸部X光檢查和痰塗片檢查之外,還要進行痰培養和藥物敏感試驗進行確診。採用基因檢測方法可快速明確診斷。”鄧國防表示。

新冠大流行致防治危機

新冠肺炎大流行對結核病防控造成了巨大的影響。2020年全球結核病患者發現呈現下降趨勢,患者登記數較2019年下降了18%、由710萬例降至580萬例。世衛組織估計,目前約有410萬結核病患者沒有得到確診或沒有正式向國家衛生部門報告。這一數字比2019年的290萬明顯增加。

此外,世衛組織剛剛發佈的《2021年全球結核病報告》顯示,結核病死亡人數出現十餘年來首次上升。2020年,全球愛滋病病毒陰性人群的結核病死亡數從2019年的121萬增加到128萬,死亡率由16/10萬上升到17/10萬,這是自2005年以來結核病死亡數首次出現增加。

新冠疫情暴發,原本屬於結核病的醫療服務和資源讓位於新冠防控,導致結核病基本服務不足。另一方面,新冠導致的隔離封鎖,也使得過去一年結核病患者更難以及時發現,並就診治療。

具體來看,接受治療的耐多藥/利福平耐藥結核病患者數下降了15%,接受預防性治療的患者下降了21%,用於結核病預防診斷和治療服務的經費下降了9%。據估算,因基本服務中斷導致的全球結核病死亡患者數,增加了大約10萬例。

“這份報告證實了我們的擔憂,大流行導致的基本衛生服務中斷開始破壞多年來在防治結核病方面取得的進展。結核病這一可預防、可治療的古老疾病正在影響著數百萬人的健康。這份報告必須給全世界敲響警鍾,我們迫切需要投資和創新來彌合結核病診斷、治療和護理方面的差距。”世界衛生組織總幹事譚德塞表示。

WHO就如何在新冠肺炎大流行的背景下做好結核病防控工作提出了一系列的建議,包括加大數字健康技術的應用和推廣,以最大限度地為結核病患者提供遠程護理和支援,盡快為結核病患者康復提供最基本的結核病診療管理服務。

一項獨立評估發現,2009年H1N1流感大流行後,各國並沒有做好充足準備應對全球公共衛生緊急情況;10年後面對新冠大流行,大多數國家仍沒有足夠的能力發現和應對重大流行病;建立並維持一個反應迅速的應對公共衛生系統成為各國難題。

而同屬呼吸系統傳染病,消除結核病本身對建立有效公共衛生體系、抵禦傳染病大流行具有重要意義,因此有必要倡導將結核病作為衛生安全議程的優先疾病。消除結核病所需的干預措施可以作為建立和維持衛生系統良好運行的最佳途徑,提前準備和應對新傳染病的大流行。

防控新模式有待推廣

作為結核病高負擔國家,目前我國結核病防控形勢仍不容樂觀。我國是全球30個結核病高負擔國家之一,位居全球第2位,每年新報告肺結核患者約80萬例,位居甲乙類傳染病第2位,部分地區疫情依然嚴重,學校聚集性疫情時有發生,耐藥問題比較突出,患者醫療負擔較重,防治任務十分艱巨。

實際上,傳播才是控制耐藥結核病的主要矛盾,因此控制策略要有所改變。高謙表示,第一,要重視傳染源的發現;第二,重視控制傳染源,需要有相應的法律法規限制耐多藥結核病(MDR)患者的行動,減少傳播;第三,實現患者的精準治療。

在防控模式方面,中國疾病預防控制中心曾與蓋茨基金會合作開發、驗證並在三個省成功推廣了新的結核病防控模式。

首先,這一新模式將醫院系統納入結核病防治網絡,每個縣(區)和地(市)分別指定一家醫院負責普通肺結核和耐藥肺結核的診斷和治療;其次,該模式採用創新措施,確保結核病的診斷和治療技術與時俱進;最後,該模式提高了基本醫療保險對結核病診斷和治療的覆蓋範圍,從而降低了結核病特別是耐多藥患者的災難性醫療費用支出。這三個部分協同作用,效果顯著,提高了結核病(尤其是耐多藥結核病)的診斷和治療質量。目前,這一成功的創新模式還有待在全國範圍內進一步推廣。

高謙表示,耐多藥結核病(MDR)治療時間很長,普通的結核病治療6-9個月,而MDR需18個月-2年,且治癒率不到50%。此外,MDR治療需花費8萬左右,甚至更多。

在減輕病人疾病負擔方面,我國也邁出了積極的一步。今年8月10日,國家醫保局、財政部發佈《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》,將結核病列入門診特慢病範圍,可參照住院管理和支付,醫保支付比例可達75%左右。納入後,結核病患者經濟負擔進一步減輕,對支撐患者及時複診、規律服藥,提高治療成功率,遏製耐藥結核具有重大意義。

耐多藥結核治療研究新進展

據悉,耐藥結核病療效差,藥物副作用大,治癒率低,給全球結核病的防控帶來巨大的挑戰。因此,解決耐藥結核病危機是全球結核病重要目標之一。

鄧國防介紹,長期以來,耐多藥肺結核患者治療需要聯合使用至少5種有效的抗結核藥物,藥物劑量根據患者的體重確定。治療標準療程24個月,分為注射期和非注射期2個階段,其中注射期6個月,非注射期18個月。目前,我國建議療程的前2個月住院治療,出院後在社區醫生督導下繼續完成餘下22個月的療程。廣泛耐藥肺結核患者需要治療36個月,才有可能治癒。

對此,深圳市三院於2年前開展“全口服短程方案治療耐多藥結核病的多中心隨機撤藥試驗”,現已有初步成果。

鄧國防向21世紀經濟報導記者介紹,既往國際公認的耐多藥結核病整體治療時長長達18-24個月,其中約半年時間患者需要接受注射治療,療效差,患者依從性低。而在目前全口服短程方案中,患者只需接受口服藥治療,口服藥物方便簡單,減少注射劑帶來的身心創傷,明顯提升患者依從性。

“更可喜的是,從前期的研究看,9個月的耐多藥結核病治療安全有效,患者的治癒率也得到了顯著提升。在過去使用注射劑的年代,耐多藥結核病的治癒率不到50%,但在本研究中,這一數據提高到了85%-90%。”鄧國防稱。

目前,全國各地已經有22個分中心加入了這一項目的試驗中,項目預計持續時間為2-3年。作為牽頭單位,國研中心/深圳市三院將為各分中心提供治療方案、技術路線及項目運行的管理支援等;各合作單位將承擔篩選合適的患者入組、治療和管理等任務。

鄧國防還指出,結核病與糖尿病是臨床上的常見病和多發病。全球結核病患者中DM患病率為15.3%,糖尿病患者中結核患病率為0.38%-14%。因此,糖尿病發病率的增長不但增加結核病的患病風險,還對結核病的治療和管理構成挑戰,成為實現世界衛生組織(WHO)2035年終止結核病目標的障礙之一。

“目前國內外對於糖尿病、結核病共病,存在療效差、耐藥率高、複發率高等問題,這就需要多中心的臨床研究,從臨床出發,牽手結力,探索更加優化的結核病治療方案和血糖控制方案,向全國全世界進行推廣,實現更好的結核病控制。”鄧國防稱。

中國防癆協會秘書長成詩明表示,盡快提高耐多藥結核病患者的治療率和治療成功率是當務之急。

(作者:魏笑 編輯:徐旭)

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