直擊上海ICU病房,仁濟南院重症“定海神針”詳解救治現況

2022年04月27日11:07

  澎湃新聞高級記者 李佳蔚

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南部院區,4月7日起轉為定點醫院。 澎湃新聞記者 李佳蔚 攝
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南部院區,4月7日起轉為定點醫院。 澎湃新聞記者 李佳蔚 攝

  老年患者、重症患者救治是上海本輪疫情的重點,ICU病房的情況究竟如何?

  4月26日下午,澎湃新聞記者走進上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南部院區(以下簡稱仁濟南院),這裏是上海市級定點醫院之一,全院床位數已增至892張且全部收滿。

  重症監護病房(ICU)的病床目前有38張。床頭的監護、治療儀器不時發出“嘟嘟”的提示音,時刻監測著患者的生命體徵。目前,ICU病房60歲以上患者占80%以上,80歲以上患者大約32%。同時,合併有三種以上基礎疾病的患者接近一半。

  26日,ICU病房內兩位患者經過一週左右的悉心救治後順利轉入普通病房。同時,從區級定點醫院、方艙醫院轉運過來的重症患者已在路上。進口小分子藥物、中醫藥均投入患者治療當中。

  仁濟醫院副院長王爭告訴記者,醫護團隊努力提高治癒率、降低死亡率,堅持三個原則,即防止輕轉重與重症救治並重、新冠救治與基礎疾病治療並重、中西醫治療並重。已建立對重症患者早監測、早預警、早研判、早干預的救治工作機制,重點關注合併多種基礎疾病的患者。

  當天14時,記者看到,仁濟醫院院長、仁濟南院專家組組長夏強坐鎮進行危重病例討論。重症醫學科、腎臟科、心內科、泌尿科及首席專家等十餘位多學科專家通過線下線上結合的方式參與,精準製定“一人一策”。這樣的討論每天14時準時進行。

  4月26日14時,仁濟醫院南部院區(定點醫院)指揮部進行病例討論,線下線上十餘位專家參加。澎湃新聞記者 李佳蔚 攝

  透過監控視頻傳出的畫面,ICU病房內的工作有條不紊。醫護人員記錄病人信息、備藥、整理器械;檢查患者的生命體徵、調整呼吸機參數;幫助病人進行俯臥位呼吸、檢查調整補液速度……

  當天,重症“定海神針”、仁濟醫院重症醫學科主任皋源在忙碌之餘接受了澎湃新聞記者專訪,對仁濟南院救治重症患者、老年患者相關情況進行解答。

皋源在接受記者採訪。 澎湃新聞記者 張呈君 攝
皋源在接受記者採訪。 澎湃新聞記者 張呈君 攝

  澎湃新聞:仁濟南院重症病房的基本情況是什麼樣的?

  皋源:4月7日仁濟南院轉為定點醫院以後,4月18日起設置ICU病房,床位數不斷增加,從最初的12張床位增設至現在的38張床位。

  截至4月26日中午,重症病房在院患者31人,已經轉出2人。4月26日計劃轉出2人,預計還有更多病人轉入病房,有的病人已在轉院的路上。

  在院患者中年齡最小的24歲,該患者合併有擴張性心肌病,心房有血栓,心功能差。年齡最大的97歲。

  總體而言,60歲以上患者占80%以上,70歲以上患者大約51%,80歲以上大約32%。有基礎疾病的患者大約占96%,合併有三種以上基礎疾病的患者大約占48%。

  患者主要是老人,且有多種基礎疾病。真正由奧密克戎病毒株造成的重型、危重型肺炎患者,相對較少。

  澎湃新聞:重症病房的救治如何開展?

  皋源:基於上述的病情特點,仁濟醫院母體醫院高度重視,成立了全院專家組,每天下午2點對臨床中發現的特殊病例展開討論。

  目前,艙內重症病房的醫生有40多人,組成了ICU工作組,其主體是資深的重症科醫生,還有急診科、呼吸科、心臟科、外科、麻醉科、感染科等多學科醫生,共同在艙內救治患者。在定點醫院的重症病房,日常工作和普通醫院基本一致,只是醫生穿的衣服變成了“大白”。同時,中醫醫生每天也要對ICU病房進行中醫查房。

  艙內醫生每4小時一個班次,每一班的人員配比做到多學科組成,這樣就能夠更好地應對多種基礎疾病的患者。

  多學科團隊各司其職。4月24日收了14位病人,23日收了10位病人,這裡面就有不少外科病人,參與ICU工作的外科醫醫生能很好的處置外科疾病,發揮專長。麻醉科醫生能夠快速完成氣管插管、神經外科穿刺,ICU醫生專注於管理其他重症患者病情。目前來看,這樣的團隊行之有效地提高了醫療質量。

  澎湃新聞:重症患者的救治難度和挑戰在哪裡?

  皋源:隨著患者大量收治進來,快速瞭解病人的病史是一個挑戰。每個病人的基礎病情、既往治療情況不同,我們需要快速詳細地瞭解每個病人病史。同時積極開展患者生命體徵監測,評估病情,開展ICU相關的支持治療。

  這些患者常見有明顯的低氧,部分患者有低血壓,還有一些病人代謝紊亂、血糖紊亂、電解質紊亂,所以我們需要在第一時間進行患者生命體徵的監測。

  此外,我們要快速完善病人的影像檢測,如肺部CT。通過CT查看病人到底是不是新冠肺炎,是否合併細菌感染,是哪一種類型,嚴重程度如何,種種情況都要進行快速仔細的評估。所以說,剛開始接收病人的工作量相當大。

  澎湃新聞:最近有沒有印象較深的病人?

  皋源:今天(4月26日)我們有兩位患者計劃轉出ICU,一個是18日收入ICU病房,還有一個是21日收入ICU病房。

  其中,18日收治的患者是女性,50多歲,既往有重症肌無力病史。近期她做過一個胸腺瘤手術,手術才不足一個月。感染新冠後,誘發了重症肌無力危象,出現呼吸衰竭。緊急送入ICU後,進行了氣管插管、機械通氣治療,維持她的生命體徵穩定。

  對她的原發疾病,我們進行了兩次血漿置換,接著進行了大劑量丙球衝擊治療,患者的重症肌無力危象很快緩解了。4月24日這位患者拔除了氣管插管,26日計劃轉入普通病房。

  另一位患者是70多歲的老人,由於在病房出現突發的低氧低血壓,21日早晨轉入ICU。我們對病人進行快速評估,當時病人出現嚴重的休克,可能的原因是他本身有低血容量,生病以後進食不好,後面繼發了感染,我們高度懷疑是細菌感染,而非病毒所致。

  這個病人有心臟病史,做過冠脈支架手術。所以在治療過程中,我們要考慮心源性的因素。同時,這個患者還可能因脫水以後,凝血指標非常高,肺栓塞篩查指標D-D也急劇增高。所以當時還有一個擔心,這位患者是否為突發肺栓塞?我們團隊經過全面、動態的評估,經驗性治療以後,快速排除了心源性因素和肺栓塞。通過液體複蘇、抗感染等治療後,這位患者的血流動力學很快改善了,但低氧狀況還在加重。

  當時面臨一個問題,患者需不需氣管插管?討論之後,我們立即為患者進行俯臥位通氣,這時,發現患者的氧合指數迅速改善。最終,經過這樣的綜合性的治療以後,病人的病情快速改善。後來根據血培養的結果,證實這位患者是因細菌感染導致的突發病情,我們最初的判斷是正確的。這位患者的病情這幾天都很平穩,今天計劃轉出ICU病房。

  澎湃新聞:對重症病人而言,是否難度主要在基礎疾病治療上,而非核酸轉陰上?

  皋源:這些患者的核酸轉陰也不容易。根據仁濟南院的數據,成人平均住院天數為8.9天,兒童平均住院天數為9.2天。其中,成人的數據中包括兒童的陪護家長,他們很多屬於無症狀患者。也就是說,其實老年患者、有基礎疾病的患者住院時間是偏長的。

  總體而言,老年患者和有基礎疾病的患者容易出現病情進展,兩方面都要做好。一方面積極開展針對新冠的抗病毒治療,包括小分子藥物、中醫藥的應用,讓患者盡快轉陰,另一方面要加強對患者基礎疾病的治療。

  澎湃新聞:進口小分子藥物和中醫藥目前的應用效果怎麼樣?

  皋源:輝瑞的小分子藥物推薦在起病5天內給予治療,越早使用效果越好,主要用於輕型患者有病情加重傾向時使用。而對於已經發展成重型患者的病人,它的療效還要進一步觀察和研究。

  第九版新冠肺炎診療方案推薦了很多中醫藥物,在ICU病房則更多是救急的治療,比如相關藥物對休克患者的療效很有用。還有很多口服藥物,比如人參粉對提升患者免疫力、身體機能有用,生大黃粉能夠解決患者便秘或大便不暢。

  藥物的應用,最重要是基於病人的具體情況恰當使用。

  澎湃新聞:抗疫兩年多,以前積累的經驗發揮了哪些作用?

  皋源:我主要在上海開展重型、危重型患者救治,抗疫兩年多來,和最初相比,現在的救治模式有很大改變。兩年前,主要關注新冠肺炎病情的加重,更加強調呼吸支持,重症支撐的技術非常關鍵。比如,早期俯臥位通氣,證實對肺部感染重的患者很有效。這個經驗延續到現在也很有用。重點是把患者分型分清,對於新冠肺炎患者進行早期輕型俯臥位治療。

  同時,MDT(多學科診療)非常重要。兩年前,我們在上海市公共衛生臨床中心參與救治時,MDT團隊包括重症科、呼吸科、感染科、ECMO團隊等等。而現在我們MDT團隊就更加廣泛了。由於奧密克戎病毒株本身的特性,重病患者主要由基礎疾病導致,因此MDT團隊涵蓋的學科需要更廣泛。

  目前,全市成立了15個專科53位臨床經驗豐富的市級專家團隊,對市級定點醫院重症患者實施清單式管理,每天固定時段進行多學科聯合查房會診,一人一策開展治療,及時調整治療方案。像仁濟南院這樣的市級定點醫院,我們院內的MDT團隊也非常強大,每天下午2點開展多學科會診,為病人提供及時、全面、有效的治療。

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