2018-2022：醫保談判從無到有，規則、流程越來越清晰

1月18日，國家醫保局公佈了國家醫保藥品目錄調整情況和新版目錄。本次調整，共有111個藥品新增進入目錄，3個藥品被調出目錄。這是國家醫保局成立以來連續5年對目錄進行調整。121個藥品談判或競價成功，總體成功率達82.3%，創曆年新高。

2021年，一段醫保藥品談判現場的視頻火爆全網。“你們盡最大努力了嗎？”“不能放棄任何一個小群體。”這也被網友稱為“靈魂砍價”。

“靈魂砍價”並非醫保藥品目錄調整的第一次“出圈”。2018年，電影《我不是藥神》上映，引發群眾對高價抗癌藥，尤其是針對血液腫瘤治療藥物的熱議。國家醫保局那一年剛剛成立，當年就組織了抗癌藥專項準入談判，最終17種藥品談判成功，大幅降價納入醫保目錄，其中就有5個藥品是血液腫瘤藥。

從抗癌藥、罕見病藥，到新冠治療藥物，幾年來，醫保目錄不斷調整，一批批好藥降價進入目錄。對於“打造一個什麼樣的醫保目錄”的答案不斷清晰，通過談判機制調整醫保目錄的制度臻於成熟，國家醫保行政管理部門對如何完善醫保目錄的問題，也逐漸有了成熟的路徑。

2018年開啟專項談判，每年談判藥品特點不同

“國家醫保藥品目錄”是基本醫保涵蓋哪些藥物、能夠以什麼費用支付的總標準。老百姓在醫保的支付範圍內，看病能用上什麼藥、個人得花多少錢，都由這個目錄說了算。

自2009年我國公佈“國家基本藥物目錄”以來，在較長一段時期內，醫保目錄內的藥品未形成及時有效的調整機制。2017年，人社部確定了44個品種納入2017年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄談判範圍，自此，醫保目錄的動態調整逐漸開始了“制度探索”。

2018年，國家醫保局成立，其職責包括擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準並組織實施，以及組織製定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。

當年，國家醫保局組織了抗癌藥醫保準入專項談判，經過3個多月的談判，納入談判範圍的18個品種中，有17個最終進入醫保目錄，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。這些藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格，平均低36%。

大幅降價進入醫保目錄的17種抗癌藥被稱作“臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切”。當年的談判和目錄調整，贏得社會廣泛讚譽。

2018年至今，國家醫保局每年都組織醫保目錄調整工作。

2019年，國家醫保局明確目錄調整要將癌症、慢性病用藥優先考慮，而當年醫保目錄調整還第一次做出“調出”的改變，有150種藥品被調出。

2020年，國家醫保目錄談判進一步明確“更好滿足臨床需求”是納入醫保的一項重要指標。無疑，新冠治療用藥以及臨床急需或鼓勵仿製的藥品成為談判重點。

至最新一輪談判結束，包括慢性病、腫瘤、抗感染、罕見病、新冠治療用藥等的111種藥品新增進入醫保目錄，國家醫保目錄內藥品達到了2967種，醫保藥品保障水平得到全面提高。

建立醫保目錄動態調整機制，注重“雪中送炭”

2019年的全國醫療保障工作會議上，國家醫保局明確要建立醫保目錄動態調整機制，未來每年都要對醫保目錄進行調整，使其發揮醫保戰略購買者作用，將更多救命救急的好藥納入醫保。

具體來看，在調入方面，2018年調入醫保目錄的是17種抗癌藥；2019年調入藥品達到了218個，明確優先考慮國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等；2020年，國家醫保局進一步明確醫保目錄調整在於“補短板”“保基本”，當年，申報談判的藥品明確提出更好滿足臨床需求，體現鼓勵新藥創製的導向。

2021年醫保談判結束後，國家醫保局介紹當年調整情況時表示，綜合考慮現階段我國經濟社會發展水平、醫保基金和參保人員負擔能力等因素，堅決杜絕“天價藥”進目錄，確保談判形成的支付標準符合“保基本”定位。

再看調出。

2019年，醫保目錄首次調出藥品，調出目錄的條件明確包括“被有關部門禁止生產、銷售和使用的藥品”“綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的藥品”等。

2020年，又有29種藥品被調出醫保目錄，這些藥品是經專家評審後，被認為臨床價值不高且可替代，或者被藥監部門撤銷文號成為“殭屍藥”等品種。

2020年，國家醫保局發佈《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，提出涉及主要起滋補作用的藥品；保健藥品；主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒菸、戒酒等作用的藥品等類別的藥品不納入醫保目錄。

從2019年建立動態調整機制以來，對於“醫保目錄裡應該有什麼藥”，國家醫保局越來越明確。

國家醫保局有關負責人表示，國家醫保藥品目錄堅持“保基本”的功能定位，將基金可承受作為必須堅守的“底線”，在此基礎上盡最大努力彌補藥品保障短板，重“雪中送炭”大於“錦上添花”，滿足廣大參保人基本用藥需求。

確保準入、評審公平，任何“包進”說法都是虛假的

藥品怎麼進來？談判怎麼舉行？專家如何選取？目錄內容如何調整，也是近年來醫保目錄改革的一項重要探索。

在2017年目錄調整之初，負責醫保工作的人社部有關負責人就曾明確提出，通過談判把藥品納入醫保，是對臨床必需、療效確切但價格較為昂貴、按照現有的市場價格納入目錄可能會對基金帶來一定風險的專利藥、獨家藥，採取由專家評審確定談判藥品範圍，組織醫學、藥學、衛生經濟學、保險管理等領域的專家進行談判。

那麼，每年確定哪些藥品進入談判？

2019年明確的流程分為準備、評審、發佈常規準入目錄、談判、發佈談判準入目錄5個階段。評審階段主要是對擬調入的藥品根據藥品治療領域、藥理作用、功能主治等進行分類，組織專家按類別評審；對同類藥品按照藥物經濟學原則進行比較，優先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

2020年開始，流程調整為準備、申報、專家評審、談判/競價、公佈結果5個階段。對較為重要的專家評審階段的工作流程進行了改進優化，當時規定組織評審專家進行評審，形成新增調入、直接調出、可以調出、調整限定支付範圍等4方面藥品的建議名單。

到了2021年，專家評審階段進一步細分為4個環節。即綜合組評審（組織評審專家利用評審指標對藥品進行綜合評審，形成擬直接調入、擬談判調入、擬直接調出、擬可以調出、擬調整限定支付範圍等5方面藥品的建議名單）；專業組評審（組織專家利用評審指標對藥品進行論證和評價，同時對於擬談判藥品，論證確定其談判主規格、參照藥品和限定支付範圍）；綜合組論證（對專業組專家意見進行論證，最終確定直接新增調入、談判新增調入、直接調出、可以調出、調整限定支付範圍等5方面的藥品名單）；向申報企業反饋評審結果。

從上述調整可以看到，在確立什麼樣的藥品可以進入談判的“專家評審”環節，流程在不斷調整和清晰。

評審專家也十分重要，事關目錄調整工作是否公平公正和科學有效。

從2019年起，國家醫保目錄調整按程序組建專家庫、建立評審基礎數據庫，並製定相關廉政保密規則等。同時，從遴選專家庫中，隨機抽取一定數量的專家，對所有藥品進行投票，提出意見建議。

按照2022年國家醫保藥品目錄調整的工作方案，評審專家分為綜合組專家和專業組專家。綜合組專家由作風正、業務強、熟悉並熱心醫療保障事業、自願參加目錄評審的藥學、臨床、藥物經濟學、醫保管理專家及工傷專家組成。專業組專家由相關學術團體和行業學（協）會推薦。

國家醫保局明確，建立專家負責、利益迴避、責任追究等制度，所有評審、測算工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見。

對於社會上個別組織或個人自稱有“路子”能夠讓某個藥“包進目錄”的行為，國家醫保局明確——任何聲稱能“包進”“幫助進入”的說法和宣傳，都是虛假的。

談判核心是價格，用巨大市場換藥品降價進醫保

現場談判環節，是最受社會關注的，談判的焦點，是價格。

今年1月5日至1月8日，為期四天的國家醫保藥品談判舉行現場談判。根據談判規則，現場談判先由企業方報價，企業方有兩次機會報價並確認。如企業第二次確認後的價格高於醫保方談判底價的115%（不含），談判失敗並自動終止；反之則進入雙方磋商環節，雙方最終達成一致的價格必須不高於醫保方談判底價。

談判開始前，專家要當著企業的面拆開裝有“底價”信息的信封，開始談判。按照今年的規則，企業第一輪報價後無論是否進入115%的範圍，醫保方都需要明確告知，如果第一次報價後已經進入115%的範圍，雙方就可直接進入磋商價格的環節。

擁有13.6億參保人與數萬億醫保基金體量，是醫保談判的最大籌碼，也是在談判桌上被反複提及的關鍵詞。以此為籌碼，醫保方要換取的就是藥品的降價。

現場，多位談判專家反複提及的，就是中國巨大的人口基數和醫藥市場體量，以及進入中國市場不僅將帶來利潤上的回報，也可為企業未來的創新研發提供更多真實世界的臨床數據。

“談判的第一責任是降價，我們的主要訴求也就是降價。降價進入醫保，藥品獲得更大市場，醫保基金和病人的支付負擔都減少一些。”現場談判專家告訴新京報記者，談判成功必須是企業報價到了底價以內。

談判當天，一個由五人組成的談判組會在正式談判前抽籤決定當天談判的藥品，國家醫保局有關負責人解釋，這也是為了防止談判專家或藥企過早知道該藥品由哪位專家主持談判而造成有失公平公正的風險。

4天時間里，談判專家5人一組，多個會議室同時進行，從早到晚總共開展了百餘場談判。按要求，每場談判的時間應控製在30分鍾左右，但實際上，一些價格昂貴但臨床急需的罕見病、重大疾病用藥，常常超出預定的談判時長。

今年，為了加大了與企業的溝通力度，不僅在目錄調整工作中為企業設置了專門的溝通渠道，在正式談判前，還專門組織相關專家與意向參與談判的企業，圍繞擬談判品種的支付標準測算進行了充分溝通，也就是“預談判”。

現場談判成功，也就意味著談判藥品即將通過簽約進入醫保目錄範圍內。

“雪中送炭”的工作並不容易。自2018年組建以來，國家醫保局已連續5年開展國家醫保藥品目錄調整工作，累計將618個藥品新增進入全國醫保支付範圍，同時將一批療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品調出目錄，引領藥品使用端發生深刻變化。連續開展7批國家組織藥品集中帶量採購，中選藥品平均降價超過50%。

對此次調整新納入藥品的絕大多數品種，國家醫保局將醫保支付的範圍一律調整至與說明書保持一致，並取消目錄內原有部分藥品的支付限定。

藥品和支付政策進行調整以後，常用藥品價格水平顯著下降，重大疾病和特殊人群用藥保障水平大幅提升，未來兩年預計將為患者減負超過900億元。

新京報記者 吳為

編輯 白爽 校對 李立軍