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新冠重症救治走出“艱難時刻”
從被兄弟科室追著要床，到主動釋放床位信息，北京市垂楊柳醫院重症醫學科主任彭振麗經曆了10天。這10天中，她感到另一種“度日如年”，每天來自臨床的信息太多、太複雜，回憶前一天的事，就像發生在幾週前一樣。
當新型冠狀病毒感染在人體內遷延多日不愈，部分患者轉向病房、ICU，醫院隨之迎來重症高峰——晚於發熱門診，卻一樣經曆艱難。醫療機構的應對有各自特點，也有相似之處，如打通病房專科壁壘、將不同專業背景醫務人員重組上陣等。
有公共衛生專家分析，隨著病毒變異和免疫保護衰減，半年後人群或面臨二次感染的風險。此輪高峰之後，重症人力資源的補充、平戰結合制度的建立、普通人對於新冠理解的加深等仍是待盡的努力。
空下來的ICU病床
2022年12月29日，彭振麗在科室間主動問，ICU有床了，有新冠重症患者需要來嗎？
繼發熱門診“退燒”之後，重症也開始“走出”高峰。
近日，記者採訪北京友誼醫院、北京清華長庚醫院、北京世紀壇醫院、北京大學第一醫院、北京安貞醫院、北京朝陽醫院等多家大型綜合醫院的重症醫學、急診科或呼吸與危重症醫學科一線醫生，得到了類似的反饋——重症的救治需求下降，情況正在好轉。
床位的表現最為明顯。
12月中旬，北京垂楊柳醫院逐步擴容重症床位。彭振麗所在的重症醫學科於12月19日開放收治新冠患者，床位很快滿了，每天還會被發熱門診等兄弟科室追要床位；慢慢地，追床的消息變少了，到了元旦節前，她開始主動向其他科室詢問，是否需要床位。
“我們一開始擴建了病區，很快收滿，並且不斷加床，連保潔阿姨的床都被徵用過。現在病區沒有縮回來，床還是滿的，但是空床的間隔變長了，不像之前那麼緊張。”北京世紀壇醫院重症醫學科副主任醫師臧學峰介紹，1月11日晚，該病區騰出了一張床位，到12日下午才被占上，而之前只要床位一空，立馬有患者入住。
在更前線，需要轉後方收治的危重病人持續減少。
北京清華長庚醫院呼吸與危重症醫學科主任牟向東介紹，之前來他門診求助的病人中，有六七成是新冠相關重症，現在重症比例降到了一成以下。目前病房沒有空床，但需要收治的新患者減少，醫院內部，病區也不再擴大。
患者結構的變化，則提示常規診療逐漸恢復，疫情影響正在淡出。
垂楊柳醫院重症醫學科一共18張病床，除了幾位前期滯留的患者，所有病床都在救治新冠危重症。元旦之後，彭振麗相繼收入了三名非新冠相關患者，兩人為手術後，一人為心梗。
1月14日，北京友誼醫院重症醫學科副主任兼醫務處副處長劉壯告訴記者，近一週來，該院急診患者中重症病例變化不明顯，但病因構成出現了“反轉”。2-3周之前，新冠感染相關重症患者占比在六成左右，最近，有2/3的患者是因其他專科問題就醫，如冬季常見的慢性呼吸系統疾病急性加重、心腦血管疾病、外科急症等，與新冠感染沒有直接關係。根據實際情況及春節因素，該院計劃逐步優化調整病床分佈結構，適時關閉應急病房和一部分臨時改造的監護病房。
當減員遇上增床
“病毒傳播速度太快，導致大量人群幾乎同時感染，病程一致性比較高，求醫需求集中。”回顧“首次衝擊”下的重症救治情況時，牟向東分析，由於疾病發展規律，相比發熱、急診，重症的高峰略有滯後。大部分人在經曆短暫的發熱和症狀後好轉，少部分人的病變逐漸從上呼吸道下行，出現肺炎。典型症狀包括持續發熱、胸悶氣短、呼吸困難，這些人群發展為重症病例，開始向病房、ICU集中。
為應對激增的重症就診需求，醫療資源與制度密集調整，一線經曆了一番鏖戰。
各醫療機構短時間內迅速擴容重症資源，擴病區、增床位、增設備。
通過專科ICU升級為綜合ICU、監護床位轉化為ICU等方式，垂楊柳醫院開放了77張ICU床位；北京友誼醫院整合了急診、呼吸科、應急病房、心內監護病房及重症醫學科資源，共設置77張綜合重症監護床位，同時對各專科監護病房進行了調整，全院綜合及專科重症監護床位達到185張，救治設備增加了40%。
打通專科床位成為普遍做法。垂楊柳醫院、北京朝陽醫院等設置了綜合病區收治新冠患者；清華長庚醫院開放了幾乎所有科室床位，針對新冠患者單獨設置診療區域、實行分級分類收治，譬如病情較為危重、需要插管上機的患者，收入呼吸科、ICU等病區，對於合併其他疾病的患者，收入相應專科診區等。
硬件設備易於擴容，重症醫護的人力資源仍然有限，事實上，重症醫學科與發熱、急診一樣，一度面臨嚴重的非戰鬥性減員。
彭振麗所在科室共有10名醫生和33名護士，即便醫務人員在崗時嚴密防護，只要家人發生社會面感染，回家後也難逃一“陽”。12月7日晚上，科室里出現了第一名“中招”的護士，之後，其餘人也陸續倒下。12月19日收第一個新冠病人時，醫生們一部分陽了、一部分外出支援。12月21日組建了重症臨時醫療團隊，14名醫生中，有8人是其他專業的同事。
頭一週是最艱難的時刻。人手緊缺、青黃不接，但患者不能沒人管。有的醫生沒完全康複便返崗工作，後來查出肺炎，才離開崗位治療；有的醫生家中八十多歲父母病了，不願意請假，單位和家庭兩頭兼顧……彭振麗一直沒“中招”，就一直沒歇著，不斷有新患者收入，工作量激增。
“信息量太大了，過一天像過了一個月，昨天和前天發生的事情，就像是兩三個禮拜前發生的，非常遙遠，是另一種度日如年的感覺。”她感歎。
人手緊缺的問題，醫療機構選擇通過人員交叉整合、成立院級專家組、全員培訓等制度進行資源調配和補充。
垂楊柳醫院採取了重症隊伍重組的方式，重症醫學科以1名ICU醫生、1名內科醫生、1名外科醫生為固定組合，成立4個小組，負責一線任務；二線和三線為高年資ICU醫生，帶小組、管病人。每天早上，三線醫生帶上所有小組查房，下班前對病例集合討論，確保重症救治的專業性，如此實現1個醫生看護2至3名重症患者的醫患配比。
友誼醫院採取了內外科“結對子”的方式，建立聯合收治和轉診制度。如ICU與同一樓層的泌尿外科結對、心內科與血管外科結對。外科病房中收治的一部分肺炎患者，結對的內科醫生定期會去查房指導，製定診療方案，跟蹤病情進展。結對科室之間，根據病情輕重流轉換人。病情較重，可轉至內科或監護病房，病情平穩後再轉回外科。
在非ICU醫生也加入重症救治的背景下，不少醫院成立了院級專家組。作為本院專家組成員，牟向東每日要參與重點病例的會診，高峰期時一天會診四五十例、看一下午，直到最近，需要會診的病例才減少到了十來個。
好轉的與滯留的
12月29日，彭振麗的病區里轉出了一位重症新冠患者。元旦後，又開始有新冠重症患者病情好轉陸續轉出。
隨著病情好轉，一部分患者離開ICU病房，一部分仍然在ICU監護治療，病情逐漸穩定。
一位12月21日收入彭振麗病區的六十多歲男性患者，剛來時氧合指數低於100mmHg（正常為＞300mmHg），醫務人員借助高流量氧療、激素、抗凝藥物、俯臥位通氣等手段穩定了病情，現在患者氧合恢復到200mmHg，肺部炎症正在吸收。
“對他沒有採取有創通氣支持治療，而是用了最小的干預措施，以爭取更好的預後。他本人的依從性很好，能走到這一步我們很欣慰。”彭振麗說。干預越多，患者後期發生呼吸機相關肺炎、ICU獲得性無力等風險隨之增加，未必是好事；對這名患者，醫務人員採取無創的方式，同時每小時嚴密監護其生命指征，隨時調整治療方案，成功救了回來。病房裡還有兩個八十多歲的患者，最近複查炎症指標和胸部CT，也看到了肺部炎症的改善。
也有病情恢復不理想的滯留患者。
肺部是氧氣進入人體的重要途徑。當肺部出現問題，人體發生缺氧，各器官都會受到影響。離不開ICU的患者，有的肺部炎症嚴重、氧合改善很慢，無法撤離呼吸機，需要醫務人員通過各種手段控製併發症，等到患者肺部改善的那一天。
這並不容易。劉壯介紹，該院重症監護病房中，隨著年紀較輕的患者轉出，剩下的患者有三個特點，高齡（平均80歲以上）、合併一種或幾種以上的慢性基礎疾病、病毒感染導致兩個或兩個以上的器官功能損傷，這意味著治療難度大、時間長。
“現在留下的、轉來的病例，病情確實複雜難治。相比起來，第一撥病人還算是輕的，有些都不需要上呼吸機，俯臥位即可改善缺氧。”臧學峰也說。
他分享了目前病房中的三個病例。患者A曾輾轉多家公立私立醫院，新冠轉陰，但病情不見好轉，出現了肺炎、肺炎克雷伯菌（一種常見的多重耐藥菌）敗血症，轉入時呼吸衰竭、循環衰竭，目前升壓藥已經停掉，但還插管上機；患者B近期從外省轉運而來，轉運途中出現嚴重休克，缺血缺氧，意識不清，四肢軟癱；患者C也是外地轉運患者，腦梗，行氣管切開，各器官功能尚能維持，但同樣意識不清。
在ICU中，醫生最擔心的一是多重耐藥菌的獲得性感染，二是後期的多器官功能衰竭，這些實際上已不單純是新冠救治的問題。重症患者遠途轉運的過程中，也面臨疾病進展但難以獲得專業監護救治的風險。
控製原發病及病原體感染、糾正器官衰竭、讓免疫系統盡快恢復、爭取脫機機會……ICU病房中，醫患仍有關卡待闖。
戰鬥結束了嗎？
具體的病例之外，另一個受到關注的問題是，基於“首輪衝擊”下醫療資源所承受壓力的情況，未來一段時間，重症救治是否仍需繃緊神經，以應對未來可能發生的病毒變異及二次感染？
“二次感染病情嚴重程度會有所下降，應當不會出現現在的情況，但醫療系統仍然要密切觀察、做好準備，尤其是做好急診、呼吸、重症的學科建設。”牟向東說。
重症人才缺口一直存在。
根據原衛生部印發的《重症醫學科建設與管理指南（試行）》，重症醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重症醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。其中醫師人數與床位數之比應為0.8：1以上，護士人數與床位數之比應為3：1以上。
劉壯介紹，國內重症專業學會統計的數據顯示，即便是很多大城市，醫生和護士的人數配置也很難達到上述標準。這一現狀有多重原因，一方面，相比其他學科，重症醫學本身還是一個年輕的學科，醫生和研究生導師人數少，人才梯隊建設還需要不斷完善；另一方面，重症醫學科的醫生需要同時掌握內、外、婦、兒、麻醉、藥學等各專業的醫學知識，學習成本高，培養時間長，競爭壓力大，導致選擇重症專業的醫學生和最終堅守在這一專業的人才相對較少。
“床位和設備容易獲得，但有重症專業能力和經驗的人員數量有限，而最終治療的轉歸，靠的是專業人員。人才培養是長期工程，這個專業工作強度大、收入不高、吸引力不強，人才流失比較常見。想要吸引更多人從事重症專業，要提高一線醫務人員的待遇。”彭振麗也提出了同樣的問題。
劉壯表示，將一名非重症專業醫生培養為可獨立值班的ICU醫生，需要數年的時間。從應急的角度，通過短期培訓傳授基本的重症理念和基本技術，是一種不錯的替代選擇。為了應對就醫高峰而在醫院內開展的重症救治全員培訓，日後應當會長期保持。
彭振麗認為，重症救治要形成常態化，確保出現就診高峰時具備隨時可轉化的床位和人員。該院近期出台了政策，醫生在晉陞中、高級職稱時，需要在發熱、急診、ICU等專業進行3-6個月的輪轉培訓，提高急危重症救治能力。在醫療質量控製方面，非重症專業的醫生要通過培訓提高急危重症患者病情評估識別能力，臨床診療要進一步細化、規範化，相關工作也在持續進行中。
“通過這次經曆，醫務人員對新冠病毒的瞭解，從知識層面上升到了臨床經驗的層面，我相信未來應對突發事件，能力一定更強了。”她說。
重症是拯救生命的最後一道防線。而加固“第一道防線”、減少患者進展為重症，也是可以做出的努力。臧學峰介紹，針對病毒感染，越早針對性抗病毒，重症的概率就會越低，如果相關藥物在社區可以獲得，患者在門急診可得到及時規範的評估治療，有利於重症化的降低。
劉壯提醒，從普通市民的角度，新冠病毒感染實施“乙類乙管”不是徹底放開、回到疫情之前，市民仍然要加強防護意識，戴口罩、勤洗手，家裡人出現可疑症狀時，儘可能做好家庭內部隔離措施。他在臨床上發現，有的患者病情遷延十多天才選擇就醫，可能錯過最佳治療時機。如出現發熱或其他可疑症狀，持續3日以上不緩解或逐漸加重，尤其當老人病情反複，或指脈氧檢測低於93%，應當及時就診。
新京報記者 戴軒
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