重疾險理賠陷“羅生門”：線上健康告知與保單不同？保險公司否認

投保重疾險近3年，患惡性腫瘤卻被拒賠並退保？近日，來自上海的消費者李女士向澎湃質量觀投訴平台（http://tousu.thepaper.cn）反映，2020年她在支付寶上為丈夫投保了國華人壽保險股份有限公司（以下簡稱“國華人壽”）的重疾險，至今已繳費3萬餘元。然而2021年丈夫因胃神經內分泌腫瘤住院治療後，申請重疾險理賠，卻被國華人壽以“此前患腦血管疾病未及時告知”為由拒絕賠付並退保。

“我這邊有支付寶上產品‘健康告知’的截圖，裡面沒有腦血管疾病的告知要求。但現在才發現，保險合同里的‘健康告知’和支付寶上的要求不一致，說消費者沒有告知屬於欺騙消費者。”李女士說，國華人壽還以胃神經內分泌腫瘤不屬於重疾賠付標準為由，拒絕承擔給付保險金的責任。

對此，國華人壽相關工作人員稱，李女士丈夫確實在投保時出現了“腦血管疾病”未告知的情況，嚴重影響了公司的承保決定,因此解除保險合同，退還保險費3萬餘元。“不存在網上投保時的‘健康告知’與保單不同的情況”。

目前雙方還在進一步協商中。

消費者投訴：

李女士介紹，2020年4月，她在支付寶上為丈夫購買了國華人壽的“國民健康福終身重大疾病保險”，保額30萬元，保障終身，繳費期20年，每月需繳費898.2元。到2022年12月她已繳費3萬餘元。

2021年5月，李女士的丈夫檢查身體時發現胃神經內分泌腫瘤，隨後住院進行手術治療。“2021年6月第一次在網上申請理賠，當時還沒住院、沒有相應材料，就撤件了。後來因為手術治療、疫情、複診等，到了2022年12月才二次網上申請理賠”。

《理賠決定通知書》

等待數日後，李女士收到了國華人壽的《理賠決定通知書》。其中稱：經審核，被保險人投保前存在腦血管疾病，而投保時未如實告知，嚴重影響了本公司的承保決定，根據《中華人民共和國保險法》第十六條，作出解除上述保險合同，不予承擔合同前給付保險金的責任，退還保險費30538.8元的決定。

“保險公司說我丈夫2017年6月有因頭暈、腦動脈供血不足住院的情況，但當時是頸椎骨質增生引起的，怎麼能算是腦血管疾病？而且我們在網上投保的時候，網上的健康告知內容里也沒有關於腦血管疾病的告知要求，僅要求告知部分腦疾病。所以我不存在未如實告知的情況。”李女士說，事後才發現，投保時網上的健康告知內容與保單中的健康告知內容也不符，“網上的沒有腦血管疾病，但保單里有”。

李女士提供的2017年丈夫因頭暈入院治療的病曆顯示，顱腦CT平掃未見異常，影像診斷為“頸椎骨質增生”，醫生出院主要診斷為“腦動脈供血不足”。

李女士丈夫病曆

此外，根據李女士提供的支付寶上保單訂單的“健康告知”截圖，其中在腦疾病一項中列舉了：腦梗死、腦出血、腦血管瘤或畸形、癲癇、帕金森氏病、阿爾茲海默症，並沒有“腦血管疾病”。而在實際保險合同的“告知事項”中，卻出現了“腦血管疾病”。

支付寶上保單訂單的“健康告知”截圖

因此，她認為投保時網上的健康告知與保險合同上內容不符，涉嫌欺騙消費者。而且保險公司在投保3年後單方面解除保險合同，也存在違規行為。

澎湃新聞記者瞭解到，按照《中華人民共和國保險法》第16條規定，投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，保險人有權解除合同，但自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。

企業回應：

3月13日，澎湃新聞致電國華人壽。工作人員回應稱，經瞭解，確實是因為調查發現客戶投保前曾因腦動脈供血不足等疾病入院治療，投保時未如實告知，嚴重影響了公司的承保決定。“而且這次客戶的胃神經內分泌瘤也未達到條款約定的重疾給付標準，故公司作出瞭解除保險合同、不予承擔解除合同前給付保險金的責任、退還保險費的理賠決定”。

對於李女士提供的支付寶投保訂單頁面“健康告知”中沒有腦血管疾病的說法。該工作人員稱，李女士購買的保險產品由於產品迭代，目前已經下架，李女士截圖的是迭代後的新產品，新產品的“健康告知”內容與此前購買的產品不同。

該工作人員提供了一份國華人壽於2019年8月公證的“投保銷售內容”截圖，其中“健康告知”第2條第3款有明確關於“腦血管疾病”的告知要求，“這個公證的內容上有編號，是和李女士購買的相同。由此可以證明李女士在2020年投保時的‘健康告知’條款與保單一致”。

對此，李女士也提出了幾點質疑，“他們說胃神經內分泌腫瘤沒達到重疾標準，拒付的依據是什麼？根據醫院提供的診斷證明，這個病是惡性腫瘤，疾病編碼為C，這都不叫重疾？”

同時，李女士認為，國華人壽2019年公證的內容僅能代表當時的情況，並不能證明她2020年投保時的“健康告知”與2019年的相同，且目前在支付寶中查看自己的投保訂單，訂單里就是這份沒有寫明“腦血管疾病”的“健康告知”，“即使產品升級，難道已經買了的條款後台也能改變？”

對於胃神經內分泌腫瘤屬不屬於重疾的問題，國華人壽稱，此前客戶沒有提交疾病診斷證明，目前正在繼續溝通中，同時也在向醫院核實情況，“但客戶違反健康告知、且存在多家保司重複投保的情況，最終還是要等理賠那邊的判斷，可能還需要一些時間”。

李女士稱她確實投了多家公司的重疾險，因為年紀大了希望多一些保障，但她認為投保其他家的重疾險，和國華人壽拒賠付沒有關係。

至於李女士提供的支付寶訂單中的“健康告知”，該工作人員解釋稱：“可能是支付寶那邊的原因，直接把（已購買的）產品條款都更新了，這一點需要再和渠道部門溝通”。

目前，雙方仍在進一步協商中。